Art. 41 KVG — Wahl des Leistungserbringers und Kostenübernahme
Die Versicherten können für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Der Versicherer übernimmt die Kosten nach dem Tarif, der für den gewählten Leistungserbringer gilt.12
Die versicherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt.3
Absatz 1bisgilt sinngemäss für Geburtshäuser.4
Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen, können für die stationäre Behandlung in der Schweiz unter den Listenspitälern frei wählen.5
2bis. Bei folgenden Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen, übernehmen der Versicherer und der Kanton, an den die Versicherten einen Anknüpfungspunkt haben, bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital dieses Kantons für die betreffende Behandlung gilt:
a. Grenzgänger und Grenzgängerinnen sowie deren Familienangehörige;
b. Familienangehörige von Niedergelassenen, von Aufenthaltern und Aufenthalterinnen und von Kurzaufenthaltern und Kurzaufenthalterinnen;
c. Bezüger und Bezügerinnen einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung sowie deren Familienangehörige.6
2ter. Bei Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen und eine schweizerische Rente beziehen, sowie bei deren Familienangehörigen, übernehmen der Versicherer und die Kantone gemeinsam bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung höchstens nach dem Tarif für die betreffende Behandlung, der in einem Listenspital des Referenzkantons gilt. Der Bundesrat legt den Referenzkanton fest.7
Beansprucht die versicherte Person bei einer stationären Behandlung aus medizinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes Spital, so übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a . Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Bewilligung des Wohnkantons notwendig.8
3bis. Medizinische Gründe nach den Absätzen 2 und 3 liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden:
a. bei ambulanter Behandlung am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung;
b. bei stationärer Behandlung in einem Spital, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist.9
Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3). Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden; Absatz 2 gilt sinngemäss. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.
Footnotes
Fassung des zweiten Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 (AS 2017 6717;BBl 2016 1). ↩
Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049;BBl 2004 5551). ↩
Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049;BBl 2004 5551). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes. ↩
Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049;BBl 2004 5551). ↩
Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 (AS 2017 6717;BBl 2016 1). ↩
Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2017 6717;BBl 2016 1). ↩
Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2017 6717;BBl 2016 1). ↩
Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049;BBl 2004 5551). ↩
Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049;BBl 2004 5551). ↩
Funktion der Norm und zeitlicher Anwendungsrahmen
Art. 41 KVG verbindet das Wahlrecht der versicherten Person mit der Frage, welcher Tarif und welcher Finanzierungsträger massgebend sind. Die Norm ist deshalb nicht nur eine Freiheitsgarantie zugunsten der Versicherten, sondern zugleich eine Kostenverteilungsregel zwischen Versicherer, Wohnkanton, gegebenenfalls Referenz- oder Anknüpfungskanton, Leistungserbringer und versicherter Person Art. 41 KVG. Ihre Tragweite ergibt sich nur zusammen mit dem Tarifschutz nach Art. 44 KVG, der Abgeltung stationärer Leistungen nach Art. 49a KVG und der Aufnahmepflicht der Listenspitäler nach Art. 41a KVG Art. 44 KVGArt. 49a KVGArt. 41a KVG.
Die geltende Fassung geht materiell auf zwei Reformschritte zurück. Die Spitalfinanzierung von 2007, in Kraft seit 1. Januar 2009, führte insbesondere die freie Wahl unter Listenspitälern des Wohn- oder Standortkantons, die anteilsmässige Vergütung nach Art. 49a KVG, die heutige Bewilligungsregel bei ausserkantonaler Behandlung aus medizinischen Gründen und die Legaldefinition der medizinischen Gründe ein BBl 2008 9BBl 2004 5593. Die Änderung von 2016 mit internationalem Bezug, gestaffelt in Kraft seit 2018 und 2019, ordnete die Regeln für Versicherte mit Wohnsitz in einem EU-Mitgliedstaat, Island, Norwegen oder dem Vereinigten Königreich neu Art. 41 KVG.
Für Altfälle bleibt die Unterscheidung erheblich: Die ältere Rechtsprechung zu aArt. 41 KVG betraf häufig die Differenzzahlung des Wohnkantons bei medizinisch notwendiger ausserkantonaler Hospitalisation. Ihre Kriterien zu Notfall, fehlender innerkantonaler Behandlungsmöglichkeit und engem Verständnis medizinischer Gründe bleiben soweit verwendbar, als der Gesetzgeber diese Tatbestände in Art. 41 Abs. 3bis KVG übernommen hat; die Finanzierungsmechanik seit 2009 ist dagegen diejenige von Art. 41 Abs. 1bis und Art. 49a KVG .
Bereits beschlossen, aber in der geltenden Fedlex-Fassung noch nicht als spätere konsolidierte Version abgebildet, ist die EFAS-Änderung vom 22. Dezember 2023. Sie wird Art. 41 KVG materiell neu fassen, namentlich Abs. 1bis, 1ter, 2bis bis 2quater und Abs. 4 ändern sowie Abs. 3 und 3bis aufheben; für stationäre Behandlungen in einem nicht auf der Wohnkantonsliste geführten Listenspital wird die Vergütung durch den Versicherer neu strukturiert, mit höherer Deckung bei Notfall oder vorgängiger Bewilligung des Wohnkantons BBl 2024 31. Die Inkrafttretensbestimmung sieht für die Art.-41-Bestimmungen der ersten Stufe den 1. Januar nach Ablauf von drei Jahren seit der Volksabstimmung und für Art. 41 Abs. 1 den 1. Januar nach Ablauf von sieben Jahren seit der Volksabstimmung vor BBl 2024 31. Bis dahin bleibt für aktuelle Leistungsfälle die geltende Fassung massgebend.
Ambulante Wahlfreiheit: Zulassung, Eignung und Tarifschutz
Für die ambulante Behandlung können Versicherte unter den zugelassenen Leistungserbringern frei wählen, sofern diese für die Behandlung der konkreten Krankheit geeignet sind; der Versicherer übernimmt die Kosten nach dem Tarif, der für den gewählten Leistungserbringer gilt Art. 41 KVG. Anders als bei der stationären Wahl nach Abs. 1bis enthält Abs. 1 keinen Wohnkantons- oder Referenztarifdeckel, sondern knüpft an den Tarif des tatsächlich gewählten Leistungserbringers an Art. 41 KVG.
Das Wortlautpaar „zugelassen" und „geeignet" ist kumulativ zu lesen: Zulassung als Leistungserbringer genügt nicht, wenn der gewählte Leistungserbringer für die konkrete Krankheit nicht geeignet ist Art. 41 KVG. Eine direkt einschlägige gerichtliche Auslegung des Merkmals „geeignet" wurde in den abgerufenen Quellen nicht gefunden. Für die Praxis folgt daher nur die textgestützte Mindestregel, dass das Wahlrecht nicht abstrakt gegenüber jedem zugelassenen Anbieter besteht, sondern krankheitsbezogen begrenzt ist Art. 41 KVG.
Der Tarifschutz nach Art. 44 Abs. 1 KVG flankiert Art. 41 Abs. 1: Leistungserbringer müssen die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise einhalten und dürfen für Leistungen nach dem KVG keine weitergehenden Vergütungen berechnen Art. 44 KVG. Das Bundesgericht hat den Tarifschutz allgemein dahin angewandt, dass für OKP-Leistungen eine Zusatzfakturierung ausgeschlossen ist und die versicherte Person nicht deshalb einen Teil der Pflegekosten tragen muss, weil festgelegte Pauschalen die Kosten nicht vollständig decken 9C_627/2010. Für die ambulante Wahl bedeutet dies: Art. 41 Abs. 1 bestimmt, welcher Tarif vergütungsrechtlich anwendbar ist; Art. 44 KVG verhindert bei KVG-Leistungen eine zusätzliche Belastung über diesen Tarif hinaus Art. 41 KVGArt. 44 KVG9C_627/2010.
Stationäre Wahl unter Listenspitälern und Deckelung auf den Wohnkantonstarif
Wahlrecht und Finanzierungsmechanik
Bei stationärer Behandlung kann die versicherte Person unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste des Wohnkantons oder derjenigen des Standortkantons stehen; diese Spitäler sind Listenspitäler im Sinne von Art. 41 Abs. 1bis KVG Art. 41 KVG. Versicherer und Wohnkanton übernehmen die Vergütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG, jedoch höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt Art. 41 KVG. Art. 49a KVG ordnet die anteilsmässige Übernahme der stationären Vergütungen durch Kanton und Versicherer an, wobei der kantonale Anteil mindestens 55 Prozent beträgt und der Wohnkanton seinen Anteil grundsätzlich direkt dem Spital entrichtet Art. 49a KVG.
Die ältere Leitentscheidung BGE 125 V 448 erging noch vor der Spitalfinanzierungsrevision, bleibt aber für die Struktur des Wahlrechts bedeutsam: Die Spitalplanung bindet Leistungserbringer und Kantone, beschränkt aber das Wahlrecht der Versicherten nicht unmittelbar; sie wirkt kostenrechtlich über die Frage, ob und in welchem Umfang die OKP beziehungsweise der Wohnkanton vergüten muss BGE 125 V 448. Seit 2009 ist diese Grundidee im Gesetz positiviert, indem die Wahl auf Listenspitäler des Wohn- oder Standortkantons erweitert, die Kostenübernahme aber auf den Wohnkantonstarif begrenzt wird Art. 41 KVG.
Die Deckelung ist nicht nur deklaratorisch. In 9C_593/2014 bestätigte das Bundesgericht, dass bei ausserkantonaler Wahlhospitalisation die Leistungspflicht von Versicherer und Wohnkanton auf den Referenztarif des Wohnkantons beschränkt bleibt und ein darüber hinausgehender Anspruch gegen den Wohnkanton verneint werden kann 9C_593/2014. In BGE 145 V 304 und im sachgleichen Kontext von 9C_493/2018 präzisierte das Bundesgericht zudem, dass Mengen- oder Kapazitätsbeschränkungen in der Spitalliste des Standortkantons den Wohnkanton nicht berechtigen, seine anteilsmässige Vergütung ausserkantonaler Wahlbehandlungen zu verweigern, wenn sich diese Beschränkungen nach der Spitalliste nur auf die Bevölkerung des Standortkantons beziehen BGE 145 V 3049C_493/2018.
Differenz zwischen Referenztarif und Tarif des gewählten Spitals
Art. 41 Abs. 1bis KVG beantwortet zunächst nur die öffentlich-rechtliche Leistungspflicht von Versicherer und Wohnkanton: Diese tragen höchstens den Tarif eines Listenspitals des Wohnkantons Art. 41 KVG. Daraus folgt, dass ein höherer Tarif des gewählten ausserkantonalen Listenspitals nicht zulasten von Versicherer und Wohnkanton fällt, soweit keine medizinischen Gründe im Sinne von Abs. 3 vorliegen Art. 41 KVG9C_593/2014.
Die Differenzfrage wird durch den Tarifschutz begrenzt. BGE 141 V 206 stellt für ausserkantonale Wahlbehandlungen in einem Listenspital klar, dass es sich um OKP-Pflichtleistungen handelt und der Leistungserbringer dafür höchstens den KVG-Tarif des Leistungserbringers verrechnen darf; daran ändert die Begrenzung der Vergütung durch OKP und Wohnkanton auf den niedrigeren Referenztarif des Wohnkantons nichts BGE 141 V 206. Das Urteil schützt damit nicht eine beliebige Zusatzforderung, sondern zieht die obere Grenze beim KVG-Tarif des gewählten Leistungserbringers und bei tatsächlich ausgewiesenen Leistungen nach dem KVG BGE 141 V 206Art. 44 KVG.
Praktisch liegt die Differenzlast daher nicht bei Versicherer und Wohnkanton, sondern beeinflusst den vom Versicherten oder seiner Zusatzversicherung zu tragenden Kostenanteil c-1581-2016. Sie ist aber durch den Tarifschutz doppelt begrenzt: Nach BGE 141 V 206 kann dem Versicherten für die OKP-Leistung jedenfalls nicht mehr als der KVG-Tarif des gewählten Leistungserbringers berechnet werden BGE 141 V 206Art. 44 KVG.
Referenztarifbeschluss und Rechtsschutz
Beschlüsse der Kantone über Referenztarife nach Art. 41 Abs. 1bis KVG sind beim Bundesverwaltungsgericht anfechtbar 2013-17. Spitäler sind nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts aber weder direkte Adressaten noch hinreichend unmittelbar betroffen, weil der Referenztarif nur bestimmt, welcher Betrag der versicherten Person von Versicherer und Wohnkanton höchstens vergütet wird, nicht aber den Tarifanspruch des ausserkantonalen Spitals als solchen festlegt 2013-17. C-1581/2016 bestätigt diese Linie und verneint die Beschwerdelegitimation eines Spitals auch dann, wenn dieses wirtschaftlich oder wettbewerblich mittelbar betroffen ist c-1581-2016.
Für die Praxis bedeutet dies eine Trennung zwischen abstrakter Tariffestsetzung und konkretem Leistungsstreit: Das Spital kann den kantonalen Referenztarif nicht abstrakt allein wegen mittelbarer Wettbewerbs- oder Auslastungsfolgen anfechten 2013-17c-1581-2016. Ob der Referenztarif im konkreten Fall richtig angewandt wurde oder bundesrechtskonform ist, kann dagegen im konkreten Vergütungsstreit relevant werden; C-1581/2016 verweist insoweit auf die Prüfung im Rahmen der konkreten Tarifanwendung durch das Bundesgericht c-1581-2016.
Medizinische Gründe für ausserkantonale Behandlung
Tatbestand und Bewilligung
Beansprucht die versicherte Person bei stationärer Behandlung aus medizinischen Gründen ein Spital, das nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist, übernehmen Versicherer und Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG Art. 41 KVG. Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Bewilligung des Wohnkantons notwendig Art. 41 KVG.
Medizinische Gründe liegen nach Art. 41 Abs. 3bis KVG vor, wenn ein Notfall besteht oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden, bei ambulanter Behandlung am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung und bei stationärer Behandlung in einem Listenspital des Wohnkantons Art. 41 KVG. Die Bewilligung ist damit keine freie Zweckmässigkeitsentscheidung des Kantons; sie setzt das gesetzliche Fehlen einer zumutbaren, gleichwertigen Versorgung im massgebenden örtlichen oder listengebundenen Rahmen voraus Art. 41 KVG.
Die abgerufenen Quellen enthalten keine höchstrichterliche Entscheidung, welche unter geltendem Art. 41 Abs. 3 KVG abstrakt klärt, ob und unter welchen Voraussetzungen eine fehlende vorgängige Bewilligung nachträglich ersetzt werden kann oder mit welcher Kognition ein Gericht die Bewilligungsverweigerung überprüft. Ein Genfer kantonaler Entscheid erwähnt zwar ein nachträgliches Kostengutsprachegesuch und wendet die im Sozialversicherungsrecht übliche überwiegende Wahrscheinlichkeit auf die medizinischen Gründe an, entscheidet aber die allgemeine Frage der vorgängigen oder rückwirkenden Bewilligung nicht ATAS/936/2008. Für die sichere Fallführung ist daher am Gesetzeswortlaut anzuknüpfen: ausser im Notfall ist die Bewilligung vor der planbaren ausserkantonalen Behandlung einzuholen Art. 41 KVG.
Enge Auslegung der medizinischen Gründe
Die Rechtsprechung legt medizinische Gründe eng aus. Bereits unter dem früheren Wortlaut hielt das Bundesgericht fest, dass minimale, schwer abschätzbare oder umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten Methode keinen medizinischen Grund bilden K 22/03. K 193/00 gelangte gleichsinnig zum Ergebnis, dass ein psychologischer Vorteil einer ausserkantonalen Behandlung zwar im allgemeinen Sprachgebrauch medizinisch erscheinen kann, für die bundesrechtliche Kostenübernahme aber nicht genügt, wenn die notwendige Behandlung im Wohnkanton angeboten wird K 193/00.
Entscheidend ist nicht, ob die auswärtige Behandlung vertretbar oder sogar wünschbar ist, sondern ob eine hinreichend gleichwertige Behandlung im massgebenden innerkantonalen oder wohnkantonslistengebundenen Rahmen fehlt Art. 41 KVGK 22/03K 193/00. In 9C_835/2010 verneinte das Bundesgericht einen medizinischen Grund, weil die Behandlung in einem auf der Liste geführten Vertragsspital möglich gewesen wäre; Versicherte müssen, wenn mehrere zweckmässige ausserkantonale Behandlungsorte in Betracht fallen, grundsätzlich denjenigen wählen, der auf der Spitalliste des Wohnkantons steht 9C_835/2010. BGE 138 V 510 formuliert denselben Grundsatz für die Notfall- und Transferkonstellation: Bei gleicher Zweckmässigkeit schliesst die Behandlungsmöglichkeit in einem Listenspital des Wohnkantons grundsätzlich einen medizinischen Grund für die Behandlung anderswo aus BGE 138 V 510.
Die Beweislast liegt bei der versicherten Person beziehungsweise beim subrogierenden Versicherer, wenn nach Abklärungen kein entscheidender Vorteil der auswärtigen Behandlung gegenüber innerkantonalen Alternativen nachgewiesen werden kann K 22/03BGE 138 V 510. Diese Beweislastregel ist besonders bedeutsam bei spezialisierten Methoden: Geringe Fallzahlen, behauptete höhere Expertise oder umstrittene Vorteile genügen nicht, wenn objektiv keine entscheidende therapeutische Überlegenheit dargetan ist K 22/03.
Notfall als Ausnahme von Bewilligung und Planung
Der Notfall befreit vom Bewilligungserfordernis des Wohnkantons, beseitigt aber nicht jede Bindung an die Spitalplanung Art. 41 KVGBGE 138 V 510. Nach BGE 138 V 510 ist die ärztliche Entscheidung prognostisch ex ante zu beurteilen, also nach der Situation und den Erkenntnissen im entscheidenden Moment, nicht rückblickend aufgrund späterer Abklärungen BGE 138 V 510. Dem behandelnden Arzt kommt in der Notfallsituation ein Beurteilungsspielraum zu, er muss den Transfer aber soweit möglich auf Einrichtungen lenken, die von der kantonalen Planung erfasst sind BGE 138 V 510.
Der Notfallbegriff betrifft nicht nur die medizinische Dringlichkeit der Behandlung, sondern auch die Wahl gerade dieses ausserkantonalen Leistungserbringers BGE 138 V 510. Befindet sich die versicherte Person bereits im Wohnkanton, genügt deshalb nicht, dass eine sofortige Intervention indiziert ist; erforderlich ist zusätzlich, dass sie aus medizinischer Sicht auf den konkreten ausserkantonalen Anbieter angewiesen war BGE 138 V 510. Auch insoweit tragen Versicherte beziehungsweise subrogierende Versicherer die Folgen der Beweislosigkeit, wenn keine klaren therapeutischen Vorteile des gewählten ausserkantonalen Spitals gegenüber den in Betracht fallenden Alternativen feststehen BGE 138 V 510.
Wohnkanton
Der Wohnkanton im Sinne von Art. 41 KVG ist nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zum früheren Art. 41 Abs. 3 KVG der Kanton des zivilrechtlichen Wohnsitzes nach Art. 23 ff. ZGB BGE 131 V 59. Ein Aufenthalt in einer Institution begründet danach nicht ohne Weiteres einen neuen Wohnsitz; Art. 26 ZGB enthält insoweit nur eine widerlegbare Vermutung, die im konkreten Fall anhand der tatsächlichen Lebensverhältnisse zu prüfen ist BGE 131 V 59. Diese Auslegung bleibt für die heutige Norm relevant, weil Art. 41 weiterhin an den Wohnkanton anknüpft Art. 41 KVG.
BGE 123 V 290 ist für heutige Fälle vor allem historisch und prozessual bedeutsam. Das Bundesgericht hielt unter dem alten Recht fest, dass Art. 41 Abs. 3 KVG die Kostenübernahmepflicht des Wohnkantons bundesrechtlich abschliessend regelt und kantonale Zusatzvoraussetzungen, etwa ein tatsächlicher Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung, bundesrechtswidrig sind BGE 123 V 290. Zugleich bestätigte es die Parteistellung des Versicherers, der nach Leistungserbringung den kantonalen Anteil geltend macht BGE 123 V 290. Die heutige Finanzierungsordnung ist verändert, doch bleibt die bundesrechtliche Sperrwirkung kantonaler Zusatzanforderungen ein wichtiges Auslegungssignal, soweit der Tatbestand von Art. 41 KVG erfüllt ist BGE 123 V 290Art. 41 KVG.
Geburtshäuser
Art. 41 Abs. 1ter KVG erklärt Abs. 1bis sinngemäss auf Geburtshäuser anwendbar Art. 41 KVG. Daraus folgt in der geltenden Fassung eine parallele Ordnung: Die versicherte Person kann unter den einschlägig gelisteten Geburtshäusern des Wohn- oder Standortkantons wählen, und Versicherer sowie Wohnkanton übernehmen die Vergütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG höchstens nach dem Wohnkantonstarif für die betreffende Leistung Art. 41 KVGArt. 49a KVG.
Eigenständige Rechtsprechung zu Geburtshäusern unter Art. 41 Abs. 1ter KVG wurde in den abgerufenen Quellen nicht gefunden. Die Aussage beruht daher auf dem gesetzlichen Verweis. Die bereits beschlossene EFAS-Fassung wird die Geburtshausregel ebenfalls erfassen, aber mit einer ausdrücklichen Ausnahme von der neuen höheren Deckung nach Abs. 1bis lit. b; dies ist für künftige Fälle nach Inkrafttreten der EFAS-Regelung zu beachten BBl 2024 31.
Wahlrecht und Aufnahmepflicht sind nicht deckungsgleich
Art. 41 KVG begründet ein Wahl- und Vergütungsrecht der versicherten Person; Art. 41a KVG verpflichtet Listenspitäler zur Aufnahmebereitschaft nur im Rahmen ihrer Leistungsaufträge und Kapazitäten Art. 41 KVGArt. 41a KVG. Für Versicherte mit Wohnsitz im Standortkanton besteht die Aufnahmepflicht im Rahmen von Leistungsauftrag und Kapazitäten; für ausserkantonal Wohnhafte gilt sie nur aufgrund von Leistungsaufträgen sowie in Notfällen Art. 41a KVG. Die Kantone sorgen für die Einhaltung der Aufnahmepflicht Art. 41a KVG.
BGE 145 V 304 bestätigt diese Trennung: Weder der Grundsatz der freien Spitalwahl noch die Aufnahmepflicht eines Listenspitals gelten uneingeschränkt, und kantonale Spitalplanung zielt grundsätzlich auf die Versorgung der eigenen Wohnbevölkerung BGE 145 V 304. Daraus folgt zweierlei. Erstens kann ein Versicherter ein Listenspital des Standortkantons vergütungsrechtlich wählen, ohne dass dadurch jeder listengebundene Leistungsauftrag territorial auf ausserkantonale Patienten erweitert würde BGE 145 V 304Art. 41a KVG. Zweitens darf der Wohnkanton seine anteilsmässige Finanzierung nicht allein mit einer Kapazitätslimite des Standortkantons verweigern, wenn diese Limite nach der Liste nur die stationäre Behandlung der Einwohnerinnen und Einwohner des Standortkantons betrifft BGE 145 V 3049C_493/2018.
Eingeschränkte Wahl in besonderen Versicherungsformen
Art. 41 Abs. 4 KVG erlaubt Versicherten, ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer zu beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt Art. 41 KVG. Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden; zugleich bleiben die gesetzlichen Pflichtleistungen in jedem Fall versichert Art. 41 KVG. Art. 62 Abs. 1 KVG verknüpft diese eingeschränkte Wahl mit der Möglichkeit einer Prämienverminderung, und Art. 62 Abs. 3 KVG überträgt dem Bundesrat die nähere Regelung besonderer Versicherungsformen Art. 62 KVG.
Die Garantie der gesetzlichen Pflichtleistungen hebt die vereinbarte Kanalisierung nicht auf. Das Kantonsgericht Freiburg verneinte in einem PharMed-Modell die Erstattung von Medikamenten aus nicht zugelassenen Apotheken, weil der Versicherte sich gegen Prämienreduktion auf eine beschränkte Apothekenliste eingelassen hatte und kein Notfall geltend gemacht war 608 2018 345. Die Entscheidung ist kantonal und nicht bundesgerichtlich, aber direkt zur Anwendung von Art. 41 Abs. 4 KVG: Pflichtleistungen bleiben inhaltlich garantiert, müssen im eingeschränkten Modell jedoch grundsätzlich über die bezeichneten oder von ihnen veranlassten Leistungserbringer bezogen werden Art. 41 KVG608 2018 345.
Versicherte mit Wohnsitz in EU, Island, Norwegen oder Vereinigtem Königreich
Art. 41 Abs. 2 KVG gewährt Versicherten mit Wohnsitz in einem EU-Mitgliedstaat, Island, Norwegen oder dem Vereinigten Königreich für stationäre Behandlung in der Schweiz freie Wahl unter den Listenspitälern Art. 41 KVG. Die Kostenregel unterscheidet danach, welche Verbindung zur Schweiz besteht. Für Grenzgängerinnen und Grenzgänger samt Familienangehörigen, für Familienangehörige von Niedergelassenen, Aufenthaltern und Kurzaufenthaltern sowie für Bezügerinnen und Bezüger schweizerischer Arbeitslosenversicherungsleistungen samt Familienangehörigen übernehmen Versicherer und der Kanton, an den die versicherte Person einen Anknüpfungspunkt hat, die Vergütung höchstens nach dem Tarif eines Listenspitals dieses Kantons Art. 41 KVG. Art. 49a Abs. 2 und 2bis KVG ordnet in diesen Fällen die Übernahme des kantonalen Anteils und die Fiktion an, dass dieser Kanton als Wohnkanton im Sinne des Gesetzes gilt Art. 49a KVG.
Für Versicherte mit Wohnsitz in den genannten Staaten, die eine schweizerische Rente beziehen, sowie deren Familienangehörige, übernehmen Versicherer und Kantone gemeinsam die Vergütung höchstens nach dem Tarif eines Listenspitals des Referenzkantons Art. 41 KVG. Der Bundesrat hat den Referenzkanton in Art. 36b Abs. 1 KVV als Kanton Bern festgelegt Art. 36b KVV. Art. 36b Abs. 2 KVV regelt zudem die Abwicklung: Der Versicherer überweist bei stationärer Behandlung in der Schweiz dem Spital seinen Anteil sowie als Vorleistung den kantonalen Anteil nach Art. 49a Abs. 3bis KVG und macht die Rückerstattung gegenüber den Kantonen über die gemeinsame Einrichtung geltend Art. 36b KVVArt. 49a KVG.
Gerichtliche Auslegung zu den einzelnen Personengruppen von Art. 41 Abs. 2bis und 2ter KVG wurde in den abgerufenen Quellen nicht gefunden. Die dargestellte Ordnung beruht deshalb auf Gesetz und Verordnung; sie ist für die Praxis dennoch ausreichend bestimmt, solange die Gruppenzugehörigkeit und der massgebende Anknüpfungs- oder Referenzkanton feststehen Art. 41 KVGArt. 36b KVV.
Praktische Entscheidungspunkte
Bei ambulanter Behandlung ist zuerst zu prüfen, ob der gewählte Leistungserbringer zugelassen und für die konkrete Krankheit geeignet ist; sodann gilt der Tarif des gewählten Leistungserbringers, flankiert durch den Tarifschutz gegen weitergehende Vergütungen für KVG-Leistungen Art. 41 KVGArt. 44 KVG.
Bei stationärer Wahlbehandlung ist zu unterscheiden, ob das gewählte Spital auf der Liste des Wohnkantons oder des Standortkantons steht. Ist es ein Listenspital, besteht freie Wahl, aber Versicherer und Wohnkanton schulden höchstens den Wohnkantonstarif und tragen die Vergütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG Art. 41 KVGArt. 49a KVG. Kapazitätslimiten der Standortliste sind daraufhin zu lesen, auf welche Bevölkerung sie sich beziehen; sie können die Finanzierungspflicht des Wohnkantons nicht ohne Weiteres beseitigen BGE 145 V 3049C_493/2018.
Soll ein nicht auf der Wohnkantonsliste geführtes Spital aus medizinischen Gründen beansprucht werden, ist ausser im Notfall die Bewilligung des Wohnkantons einzuholen Art. 41 KVG. Materiell sollte dokumentiert werden, weshalb die erforderliche Leistung in keinem Listenspital des Wohnkantons gleichwertig angeboten wird; blosse Präferenz, psychologischer Vorteil, umstrittene Methodenüberlegenheit oder behauptete höhere Expertise reichen nach der Rechtsprechung regelmässig nicht aus K 22/03K 193/009C_835/2010. In Notfällen ist entscheidend, welche Informationen im Zeitpunkt der ärztlichen Entscheidung verfügbar waren und weshalb gerade der ausserkantonale Anbieter notwendig war BGE 138 V 510.
Bei eingeschränkten Versicherungsmodellen ist nicht nur zu fragen, ob die begehrte Leistung als Pflichtleistung gedeckt ist, sondern ob sie vom bezeichneten Leistungserbringer ausgeführt oder veranlasst wurde Art. 41 KVG. Ohne Notfall oder eine vergleichbare Ausnahme kann die Pflichtleistungsgarantie nicht als allgemeine freie Anbieterwahl innerhalb eines prämienreduzierten Modells verstanden werden 608 2018 345.
Funktion der Norm und zeitlicher Anwendungsrahmen
Art. 41 KVG verbindet das Wahlrecht der versicherten Person mit der Frage, welcher Tarif und welcher Finanzierungsträger massgebend sind. Die Norm ist deshalb nicht nur eine Freiheitsgarantie zugunsten der Versicherten, sondern zugleich eine Kostenverteilungsregel zwischen Versicherer, Wohnkanton, gegebenenfalls Referenz- oder Anknüpfungskanton, Leistungserbringer und versicherter Person Art. 41 KVG. Ihre Tragweite ergibt sich nur zusammen mit dem Tarifschutz nach Art. 44 KVG, der Abgeltung stationärer Leistungen nach Art. 49a KVG und der Aufnahmepflicht der Listenspitäler nach Art. 41a KVG Art. 44 KVG Art. 49a KVG Art. 41a KVG.
Die geltende Fassung geht materiell auf zwei Reformschritte zurück. Die Spitalfinanzierung von 2007, in Kraft seit 1. Januar 2009, führte insbesondere die freie Wahl unter Listenspitälern des Wohn- oder Standortkantons, die anteilsmässige Vergütung nach Art. 49a KVG, die heutige Bewilligungsregel bei ausserkantonaler Behandlung aus medizinischen Gründen und die Legaldefinition der medizinischen Gründe ein BBl 2008 9 BBl 2004 5593. Die Änderung von 2016 mit internationalem Bezug, gestaffelt in Kraft seit 2018 und 2019, ordnete die Regeln für Versicherte mit Wohnsitz in einem EU-Mitgliedstaat, Island, Norwegen oder dem Vereinigten Königreich neu Art. 41 KVG.
Für Altfälle bleibt die Unterscheidung erheblich: Die ältere Rechtsprechung zu aArt. 41 KVG betraf häufig die Differenzzahlung des Wohnkantons bei medizinisch notwendiger ausserkantonaler Hospitalisation. Ihre Kriterien zu Notfall, fehlender innerkantonaler Behandlungsmöglichkeit und engem Verständnis medizinischer Gründe bleiben soweit verwendbar, als der Gesetzgeber diese Tatbestände in Art. 41 Abs. 3bis KVG übernommen hat; die Finanzierungsmechanik seit 2009 ist dagegen diejenige von Art. 41 Abs. 1bis und Art. 49a KVG .